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Chirurgie Veineuse

Chirurgie des varices et Technique endoveineuse
Insuffisance veineuse pelvienne
Varicocèle
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- Les varices sont liées à un défaut du retour veineux. Le sang est amené par le cœur jusqu’au bout de la jambe par les artères, il remonte ensuite au cœur par les veines.
  
  Il existe deux réseaux de veines au niveau des jambes :
  - des veines profondes, les plus importantes qui drainent plus de 90% du sang veineux. Ces veines sont localisées en profondeur de la jambe, au contact des artères et ne sont pas visibles.
  - des veines superficielles, moins importantes et ne drainent que 10% au mieux du sang veineux. Ces veines sont localisées sous la peau (voir schéma), une à la face interne de la jambe et de la cuisse ( la veine grande saphène), l’autre à la face postérieure du mollet (la veine petite saphène). Elles se drainent toutes les deux dans le réseau veineux profond, soit la à l’aine, soit à l’arrière du genou.
  Ces veines comportent des valves anti retour qui ne permettent au sang que de remonter depuis le pied jusqu’à la racine de la jambe. Les varices sont liées à un problème sur ces veines superficielles. Les valves anti retour qui en principe ne permettent au sang que de remonter depuis le pied jusqu’à la racine de la jambe, deviennent incompétentes et autorisent alors le sang à redescendre vers le bas. Lorsque l’on se retrouve en position debout, le sang peut donc redescendre vers la jambe, la cheville et le pied. Après une journée complète debout, le pied se gorge de sang veineux : il devient très lourd, très chaud, parfois gonflé et gratte. D’autre part, les veines microscopiques qui rejoignent la veine saphène se dilatent progressivement, jour après jour, et deviennent visibles, formant parfois des amas ou des nœuds que l’on nomme : varices.
  
  La présence de varices est très fréquente (1/4 à 1/3 de la population), favorisée notamment par un terrain héréditaire, les grossesses, le surpoids et une position de travail debout. Elle peut se traduire par des symptômes très variables allant d’une gêne esthétique, à des lourdeurs / douleurs des jambes, et, dans les formes les plus sévères à des oedèmes (jambes enflées), une altération de la peau (ulcère variqueux), la survenue de phlébites ou encore des complications hémorragiques.
  
  Dans tous les cas, un suivi régulier par votre angiologue est souhaitable, car cette atteinte veineuse évoluera au cours du temps.
  
  Selon l’importance des varices, le traitement peut être médical ou chirurgical.
- Traitements Médicaux
  Compression élastique : les collants, les bas élastiques et les bandes représentent une partie essentielle du traitement de la maladie variqueuse en soulageant les symptômes, en faisant régresser l'œdème (gonflement).
  
  Sclérothérapie : elle est réalisée par un médecin angiologue, en cabinet. Elle a pour principe d'injecter dans la veine dilatée un produit irritant provoquant un spasme veineux puis un épaississement de la paroi qui évolue rapidement vers l'oblitération : la veine devient alors un cordon fibreux. Ses inconvénients essentiels sont la durée du traitement (nombreuses séances) et la récidive. En effet, les scléroses, pour être durables, doivent être répétées régulièrement. Il s'agit du traitement de choix des télangiectasies et de certaines varices réticulaires.
  Traitement Chirurgical
  
  Lorsque les varices sont trop importantes, il est nécessaire de recourir à une opération chirurgicale, visant à enlever toutes les varices ainsi que la ou les veines saphènes en cause. C’est la chirurgie dite « conventionnelle » : EVEINAGE (stripping). Le principe de base de l’intervention consiste à ligaturer la veine incontinente à l'endroit ou elle rejoint une veine profonde (crossectomie), et à enlever la veine saphène (stripping).
  
  Dans le même temps opératoire, on traite les varices situées sur les branches par des phlébectomies (minimes incisions). En règle générale, une incision (3-4cm) est effectuée dans le pli de l’aine pour ligaturer la crosse de la veine grande saphène. Un guide souple est alors introduit dans la veine sur toute sa longueur, par une mini incision à la cheville ou au mollet et va en permettre l’extraction dans sa totalité.
  
  Cette intervention se pratique en ambulatoire. Elle se fait soit sous anesthésie générale, locale, rachi anesthésie… Cela sera décidée avec l’anesthésiste lors de votre visite pré opératoire. La chirurgie classique donne de très bons résultats, elle est cependant source d’hématomes qui se résorbent progressivement et donne lieue à deux semaines d’arrêt de travail.
  
  Traitement Endoveineux
  
  Il existe maintenant des techniques mini invasives : laser endoveineux, radiofréquence.
  Leur but est de délivrer par l’intérieur de la veine une énergie entrainant une destruction thermique avec une réaction fibreuse et rétraction de la paroi ne laissant plus de chenal pour la circulation du sang conduisant à terme à la disparition de la veine traitée. Seuls les troncs veineux superficiels sont accessibles à ce type de traitement (veines saphènes).
  
  Ce geste est complété par des phlébectomies. Cette intervention se déroule en ambulatoire sous anesthésie locale le plus souvent. Cette décision sera prise lors de votre rendez pré anesthésiste. Le principal intérêt de cette technique est de permettre une très nette diminution de la quantité d’hématome, et ainsi un retour précoce à la vie active.
- L’insuffisance veineuse pelvienne chez la femme est responsable soit d’un syndrome de congestion pelvienne, soit de varices périnéales. Certaines circonstances (notamment la grossesse) entrainent une augmentation importante du débit veineux dans le petit bassin. Il en résulte parfois une dilatation constante des veines génitales qui peut être responsable d’un syndrome de congestion pelvien, de varices périnéales ou vulvaires mais également le point de départ de varices atypiques des membres inférieurs.
  
  Les douleurs pelviennes à type de pesanteur, survenant en période pré menstruelle, accentuées par la position debout et la fatigue, représentent 27% des motifs de consultation en gynécologie. Dans 60% des cas, on retrouve la présence de varices pelviennes.
  
  Dans les récidives variqueuses au niveau des membres inférieurs, 8% sont dues à l’existence des veines collatérales incontinentes connectées au réseau variqueux pelvien.
  
  Le diagnostic est basé sur les signes cliniques de congestion pelvienne, les antécédents de grossesses multiples, la présence de varices vulvaires, fessières ou de la face postérieure de la cuisse. Pour s’assurer de tout cela, il vous sera prescrit par votre médecin un écho doppler veineux qui permettra de mettre en évidence les reflux et les dilatations des veines pelviennes mais aussi des membres inférieurs. Le chirurgien vasculaire pourra pousser l’investigation en demandant la réalisation d’une Phlébo IRM qui permet de bien visualiser le réseau veineux pelvien.
- Cette intervention mini invasive est réalisée à jeun, sous anesthésie locale au bloc opératoire, en ambulatoire. Une ponction veineuse au pli du coude est réalisée. La progression du cathéter dans le système veineux se fait sous rayon X, les veines étant rendues visibles grâce à l’injection de petites quantités de produit de contraste.
  
  Des coils (spires métalliques (bouchons) voir le schéma) sont largués dans les veines incontinentes afin de les occlure et de supprimer le reflux. Cela permet d’améliorer habituellement très rapidement et significativement les douleurs. Le traitement d’éventuelles varices associées et localisées sur les jambes est assuré quelques semaines plus tard.
- C’est une dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique (situées dans les bourses, au dessus et autour de de chaque testicule). Elle peut entrainer des douleurs, un rétrecissement testiculaire ou des problèmes de stérilité. Les veines contiennent des valvules unidirectionnelles permettant le flux sanguin, malgré la pesanteur, des testicules et du scrotum vers le cœur. Lorsqu’elles ne fonctionnent pas correctement, le sang s’accumule et distend les veines autour du testicule dans le srotum, causant l’apparition d’une varicocèle.
  
  Cette dilatation est la conséquence d’un mauvais fonctionnement de valves situées dans les veines. Le sang ne parvient plus à remonter le long des veines pour rejoindre les veines plus importantes (veines rénale gauche et veine cave inférieure).
  
  Environ 10% des hommes présentent des varicocèles. Parmi les couples stériles, l’incidence des varicocèles s’élève à 30-40% et les études sur la fertilité montrent qu’après correction un tiers des couples peuvent concevoir.
  
  La varicocèle ne peut donner aucun symptome ou se manifester par une pesanteur dans la bourse, en particulier en fin de journée et par temps chaud. A un stade évolué, le volume de la bourse peut être augmenté.
- Il s'agit d'un traitement réalisé par voie endoveineuse (il n'y a pas d'incision au niveau de la peau)
  
  L’embolisation permet par l’intermédiaire de spires métalliques (coils) et d’une mousse sclérosante d’obstruer les veines refluantes. Cette technique est une alternative peu invasive et tout aussi efficace que le traitement chirurgical (qui n'est maintenant plus réalisée) Cette intervention est réalisée au bloc opératoire, en ambulatoire sous anesthésie locale. Le cathétérisme de la veine spermatique sera réalisé à partir d’une ponction veineuse brachiale (au pli du coude). La progression du cathéter dans le système veineux se fait sous rayon X, les veines étant rendues visibles grâce à l’injection de petites quantités de produit iodé.
  
  Le bénéfice est en général immédiat sur les manifestations douloureuses. En revanche, il faut deux à trois mois pour avoir un plein effet sur la restauration du sperme. La disparition du varicocèle est otenue dans 98% des cas. Dans 15% des cas, la varicocèle peut récidiver par le développement d’autres veines variqueuses.

Chirurgie Vasculaire Cérébrale
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Dr Sebastien PENILLON
Dr Laurent VOIRIN

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Medipole de Savoie
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