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- Artérite ou Artériopathie des Membres Inférieurs
  
  L'artérite des Membres inférieurs ou l'artériopathie obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente. C'est une maladie des artères des membres inférieurs liée à l'athérome qui va les obstruer.
  Les artères constituent un réseau de tuyaux qui conduit le sang du cœur aux organes et qui irriguent les membres inférieurs, des muscles fessiers jusqu'aux pieds. L'athérome peut toucher toutes les artères de l'organisme et dans ce cas précis, les artères des jambes.
  
  Un athérome (voir schéma ci-dessus) est un dépôt par accumulation de différents éléments (graisse, sang, tissu fibreux...) sur une partie de la paroi interne d'une artère, diminuant ainsi le diamètre de l'artère, ce qui peut entraver la circulation sanguine. La plaque d'athérome se forme progressivement au niveau de la paroi artérielle, favorisant l'accumulation de cellules (musculaires, immunitaires) qui se chargent peu à peu de graisses et meurent.
  La paroi de l'artère s'épaissit alors, réduisant la lumière du vaisseau. L'obstruction de l'artère est progressive constituant des rétrécissements (sténoses), jusqu'à la boucher totalement par endroits (thromboses) sur des longueurs plus ou moins importantes.
  
  Sténose d'une artère
  
  1- Thrombose segmentaire de l'artère fémorale superficielle gauche
  
  2- Thrombose de l'artère poplitée gauche
  
  La maladie athéromateuse peut ainsi être d'évolution plus ou moins lente, plus ou moins dangereuse pour l'organe (en l'occurrence les membres inférieurs, mais aussi le cœur ou le cerveau).
  L'AOMI se manifeste par des symptômes lorsque l'apport en sang est insuffisant (ischémie). Au début de la maladie, il n'y a le plus souvent pas de symptôme. Elle se manifeste en général à l'effort : apparition de crampes au mollet après un temps de marche (claudication), puis disparition à l'arrêt. Plus la douleur apparait rapidement, plus le niveau de gravité est élevé…
  Cette douleur invalidante va motiver des examens complémentaires et faire discuter un traitement médical ou chirurgical (il peut s'agir soit d'un traitement endovasculaire appelé angioplastie/dilatation, soit d'un traitement conventionnel par pontage ou endartériectomie).
- Angioplastie / Stent
  
  Qu'est-ce-que l'angioplastie ?
  
  L'angioplastie est une technique médico-chirurgicale de modification d'un vaisseau sanguin, le plus souvent une artère. L'angioplastie peut être réalisée sans abord chirurgical par la ponction à l'aiguille du vaisseau: elle est alors dite « percutanée ».
  
  L'angioplastie est indiquée pour traiter les occlusions ou les sténoses artérielles.
  
  Nature de l'intervention :
  
  L'angioplastie s'adresse surtout aux lésions limitées (sténoses ou oblitérations courtes). Elle consiste à ponctionner l'artère fémorale en général, à l'aine, sous anesthésie locale ou générale, à passer un ballonet dans l'artère jusqu'à l'endroit où l'artère est obstruée, soit en remontant dans le ventre, pour dilater une artère iliaque, soit en redescendant dans le membre pour dilater une artère fémorale à la cuisse.
  
  La possibilité de cet acte dépend de la sévérité et de l'étendue des lésions. Au cours de l'intervention, si la dilatation avec le ballonnet est imparfaite (on réalise dans le même temps opératoire une artériographie ou radiographie de l'artère), on pose un stent, structure métallique, grillagée, tubulaire qui modèle l'artère au bon calibre (voir schéma ci-dessous). Certains stents sont très rigides et d'autres plus souples pour les zones flexibles. Il existe plusieurs types de stents. Cela dépend de la zone atteinte.
  
  Un stent
  
  Pontage
  Lorsque les lésions sont trop importantes, le traitement par angioplastie n’est donc pas possible. On réalise alors un PONTAGE.
  
  La technique est plus lourde et la convalescence plus longue. L’intervention consiste à court-circuiter les lésions en réalisant un pontage (dérivation) entre l’artère perméable au-dessus des lésions et l’artère perméable en dessous des lésions.
  Ce pontage nécessite le plus souvent deux incisions séparées au niveau du membre inférieur ou sur l’abdomen (en fonction du type de pontage nécessaire) et l’autre sur le membre inférieur.
  Le pontage peut être réalisé soit avec la veine saphène interne ou grande saphène prélevée sur la jambe, soit par du matériel prothétique. Si le patient ne dispose plus de sa veine saphène, le chirurgien peut faire appel à un centre de don qui lui fournira le matériel veineux nécessaire à la réalisation du pontage.
  
  On privilégie les veines pour les pontages car elles sont de meilleure qualité, fonctionnent plus longtemps et se défendent très bien contre les infections.
  
  La partie bleue est la veine saphène prélevée qui va permettre de court cicuiter la zone atteinte.
  
  Tous les pontages vasculaires sont cousus aux vaisseaux par du fils souvent en surjet, après clampage vasculaire (interruption du flux sanguin par application sur les vaisseaux de pinces ou clamps vasculaire).
  
  Il existe différents types de pontages en fonction de la localisation des lésions :
  
  Pontage fémoro poplité (le principe est de dériver le flux sanguin à partir de l’artère fémorale jusqu’à l’artère poplitée au niveau du genou afin d’irriguer les muscles du mollet et les tissus des extrémités du membre, ce pontage peut être réalisé avec prothèse ou en veine en fonction de sa longueur et des indications).
  
  Pontage aorto bi fémoral
  
  Pontage ilio femoral ou pontage croisé (le principe est de relier l’artère fémorale ou iliaque saine à l’artère fémorale ou iliaque contro latérale (pathologique).
  
  Pontage axillo fémoral (le but est de revasculariser les membres inférieurs sans ouvrir la cavité abdominale chez les patients fragiles. Le principe est de relier l’artère axillaire ou sous clavière à l’artère fémorale).
  
  Le choix du type de pontage sera réalisé lors de la consultation avec le chirurgien vasculaire.
  La durée d’hospitalisation en l’absence de complications est de 7 à 10 jours.
  Dans certains cas, le patient peut bénéficier d’une prise en charge en soins de suites et de rééducations dans des établissements spécialisés.
  La marche peut être reprise progressivement.
  Endartérietomie ilio fémorale
  
  Lorsque la zone artérielle a opéré est localisée au niveau d'un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, et que l'artère est proche de la peau, peu profonde, facile à aborder chirurgicalement, on procède à une endartériectomie.
  
  Cette technique donne de bons résultats à long terme avec une seule incision cutanée.
  On est amené le plus souvent à réaliser cette endartériectomie au niveau du carrefour fémoral, par une incision à l'aine. L'artère est clampée, l'athérome obstructif est décollé de la paroi artérielle et l'artère est refermée par un surjet, avec éventuellement un patch d'élargissement si l'artère est de petit calibre, le patch étant une pièce de tissu synthétique cousue longitudinalement sur l'ouverture artérielle afin d'en élargir le calibre.
  
  La durée d'hospitalisation en l'absence de complications est de 3 à 7 jours.
  
  Vue opératoire d'une endartérietomie ilio fémorale
  
  Abord de l'artère fémorale
  
  Artère fémorale ouverte dans le sens de la longueur : on peut distinguer la plaque d’athérome qui bouche l’artère
  
  La plaque a été retirée ( endartériectomie)
  
  La plaque d’athérome
  
  Artère refermée avec un patch biologique
- Qu'est-ce-que le sauvetage de membre ?
  
  La chirurgie du sauvetage de membre a pour objectif de sauver un membre ou une partie de ce dernier d'une amputation certaine et totale.
  On peut se retrouver en situation de sauvetage de membre pour des raisons vasculaires dans deux situations :
  1. Dans le cadre d’une ischémie critique: lorsque l’évolution de l’artériopathie compromet la viabilité des tissus (peaux, muscles) au niveau de la jambe et du pied. Cela se traduit par des douleurs rendant impossible la position allongée et/ou l’apparition d’ulcères très douloureux aux chevilles ou de plaies nécrotiques au niveau des orteils qui peuvent être le siège d’infection.
  2. Dans le cadre d’une ischémie aigue: lorsqu’un embole (caillot) qui provient le plus souvent du cœur (lorsque celui-ci ne bat pas régulièrement) bouche une artère de jambe ou encore lorsqu’un anévrysme de membre se bouche brutalement. Elle se traduit par une douleur brutale, intense, associée à un refroidissement du membre. Il s’agit là d’une véritable urgence car il y a risque d’amputation avec parfois un engagement du pronostic vital.
- La nature de l'intervention chirurgicale
  
  Lors d’une ischémie critique : se référer aux techniques chirurgicales évoquées précédemment.
  
  Lors d’une ischémie aigue : en plus de toutes les techniques chirurgicales évoquées dans l’onglet "Artères des Membres -> artériopathie oblitérante des membres inférieurs", la technique chirurgicale est l’embolectomie à la sonde de fogarty. Cette technique consiste à retirer le caillot qui s’est logé dans l’artère grâce à une sonde à ballonnet par l’intermédiaire d’un petit abord chirurgical, le plus souvent au niveau du pli de l’aine.
- Il s’agit d’une dilatation artérielle, le plus souvent c’est l’artère poplitée (située derrière le genou) qui est concernée. Dans 40% des cas, un anévrysme de l’aorte y est associé.
  
  Le risque évolutif de cet anévrysme n’est pas la rupture contrairement aux anévrysmes aortiques mais la thrombose conduisant à une ischémie aigue.
  
  Cliniquement, ces anévrysmes sont traités au-delà de deux centimètres de diamètre surtout s’ils contiennent déjà des caillots.
- Le pontage exclusion
  
  Consiste à ligaturer l’artère de part et d’autre de l’anévrysme et à réaliser un pontage, le plus souvent en utilisant une veine du patient. Cette technique est privilégiée en cas d’anévrysme poplité étendu et/ou si les artères sont pathologiques.
  
  La résection greffe
  
  Consiste par une voie d’abord en arrière du genou, dans la fosse poplitée, à réséquer l’anévrysme et rétablir la continuité artérielle par un court segment de prothèse ou de veine appartenant au patient (technique si anévrysme limité et si artères saines de part et d’autre).
  
  L’endoprothèse couverte
  
  Consiste à mettre un stent recouvert de tissus (GoreTex) à l’intérieur de l’anévrysme pour stopper son évolution. Cette technique est réservée au patient les plus fragiles ne pouvant bénéficier des techniques chirurgicales précédentes.
  
  Angio scanner d'endoprothèses couvertes sur deux anévrysmes poplités
- Chirurgie du Sportif: traitement du « Syndrome de loges »
  
  Ce syndrome est souvent associé à une pratique sportive intensive. Sa topographie se situe le plus souvent au niveau de la face antéro externe de la jambe où se situe une loge musculaire particulièrement étroite. En effet, ce syndrome s'explique par une hyperpression tissulaire résultant d'un conflit entre le contenant (les parois de la loge qui sont inextensibles : aponévroses et os) et le contenu (les muscles).
  Cette hypertension va s'exercer essentiellement sur les vaisseaux et nerfs qui traversent cette loge.
  
  Ce syndrome se manifeste souvent au niveau du bord externe de la jambe par des douleurs apparaissant lors de l'exercice et disparaissant au moment de l'arrêt. Elles augmentent en intensité avec le temps et apparaissent de façon de plus en plus précoce.
  
  Un seul examen permet de poser le diagnostic : c'est la prise de pression au repos et à l'effort. En fonction du résultat et des symptômes, le chirurgien s'oriente vers un traitement médical ou chirurgical.
- Elle consiste, lors d'une courte hospitalisation, en une décompression des loges concernées, c'est-à-dire en une ouverture des loges sur toute leur longueur. Ce geste chirurgical est réalisé sous anesthésie générale. Il consiste à inciser l'aponévrose sur toute sa longueur par l'intermédiaire d'une courte incision d'environ 15mm au niveau de la face externe de la jambe.
  
  Après l'intervention une contention élastique est nécessaire afin de limiter les hématomes. La marche est autorisée dès le lendemain, le vélo au bout de deux semaines. La course en intensité modérée est autorisée au bout de trois semaines et la reprise de l'entrainement en intensité après 45 jours.
- L'hyperhidrose est une transpiration excessive pathologique. Elle peut être généralisée (conséquence d'une maladie systémique) ou localisée aux mains, aiselles, visage ou pieds.
  
  L'hyperhidrose débute volontiers à l'adolescence et persiste le plus souvent à vie. Une composante familiale est retrouvée dans un tiers des cas. Cette hypersudation peut considérablement affecter la vie professionnelle et affective des patients.
  
  Avant de recourir à un traitement chirurgical, les patients ont eu généralement un ou plusieurs traitements médicaux. Il est conseillé en première intention de porter des vêtements en coton, d'éviter les synthétiques
- Le traitement chirurgical est la sympathectomie thoracique, c'est la section de la chaine sympathique entre la deuxième et la quatrième vertèbre thoracique sans ouverture du thorax et sous contrôle d'une caméra vidéo.
  
  L'intervention a lieue sous anesthésie générale. Elle est faite par voie endoscopique, c'est-à-dire par 3 incisions de 5mm : une incision pour l'introduction d'un endoscope (caméra) et deux pour l'introduction des instruments.
  
  Ces incisions sont situées sous l'aisselle.

Chirurgie Vasculaire Cérébrale
Anévrisme Aortique
Chirurgie Endocrinienne
Artères Des Membres
Chirurgie Veineuse

Dr Sebastien PENILLON
Dr Laurent VOIRIN

04 79 26 80 46

Medipole de Savoie
300 Avenue des Massettes
73 190 CHALLES-LES-EAUX

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